Obesità, dopo l’approvazione della legge adesso ci sono indicazioni chiare anche per l’utilizzo degli ormai famosi farmaci già usati per il diabete e rivelatisi molto performanti anche per l’obesità: semaglutide e tirzepatide, che vengono considerati di prima linea. Poiché ognuno di questi due farmaci ha già dimostrato di avere anche effetti protettivi su alcune delle patologie che possono colpire i pazienti con obesità, l’Easo, la Società europea per lo studio dell’obesità, esaminando tutte le evidenze scientifiche pubblicate fino al 31 gennaio di quest’anno, ha messo a punto delle indicazioni – appena pubblicate su Nature Medicine – che consigliano il farmaco giusto, a seconda delle complicanze presenti in un singolo paziente, che possono variare dalle malattie metaboliche alle cardiovascolari, dalle apnee notturne alle osteoartriti alle ginocchia, fino alla Mash, che colpisce il fegato.

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Una sorta di algoritmo che decide in base alle complicanze e al peso da perdere. Ma veniamo ai dettagli sui due farmaci che allo stato attuale sono a totale carico dal paziente e i cui costi – da 250 a 300 euro al mese per semaglutide e da 320 a 640 per tirzepatide, a seconda dei dosaggi – porta spesso ad abbandoni per motivi economici di una terapia che dovrebbe essere a vita, come le terapie per qualunque malattia cronica, e che alla sospensione non solo porta a riguadagnare tutto il peso perduto, ma più grasso che massa magra. La speranza adesso è che avendo l’Italia riconosciuto in una legge l’obesità come malattia cronica si possa passare oltre e riconoscere anche la presa in carico da parte del Servizio sanitario, con criteri e controlli da definire sulle prescrivibilità per non creare una voragine nel budget della Sanità pubblica.

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Ma veniamo alle “linee guida” e al commento finale di uno dei due primi autori, Andrea Ciudin dell’Università autonoma spagnola di Barcellona: “Ci sono molte opzioni sul mercato ma la realtà oggi è che semaglutide e tirzepatide sono così efficaci che dovrebbero essere la prima scelta in quasi tutti i casi”. In effetti il numero di farmaci per trattare l’obesità è cresciuto negli ultimi anni, e molte altre molecole sono in dirittura d’arrivo e quindi potranno offrire ai medici un ampio ventaglio di scelta. Sempre insieme alla modifica dello stile di vita, che dovrebbe essere il presupposto di ogni intervento terapeutico. Regime alimentare corretto e attività fisica.

La scelta di quello giusto

Ma poiché i farmaci hanno efficacia diversa per perdita di peso ed effetti sulle complicanze occorreva dare indicazioni chiare. La presenza di complicanze diventa quindi elemento di scelta del farmaco giusto. “E’ il primo algoritmo legato alla presenza o all’assenza di complicanze legate all’obesità, la perdita di peso non è l’unico obiettivo del trattamento”, ha puntualizzato la professoressa Barbara McGowan, del Guys & St Thomas‘s Hospital NHS Foundation Trust di Londra.

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Passiamo alle evidenze per semaglutide (un agonista di GLP19) e tirzepatide che, oltre ad essere agonista GLP1 agisce anche sui recettori Gip. Farmaci già in uso, e rimborsati dal Ssn, per i pazienti con diabete. Secondo gli autori dello studio Easo entrambi i farmaci devono essere considerati come prima scelta quando è richiesta una perdita di peso sostanziale. Se invece basta una perdita minore allora si possono considerare altre molecole come liraglutide, naltrexone–bupropione e il topiramato-fentermina.

Tutto cambia con le complicanze

Tutto cambia se si esaminano le complicanze e viene fatta una distinzione tra casi in cui c’è una massa grassa notevole, che espone anche a complicanze di tipo meccanico, e una in cui c’è meno massa ma un rischio di complicanze immunologiche e metaboliche. Indipendentemente da questa distinzione, però, semaglutide e tirzepatide sono comunque trattamenti raccomandati di prima linea.

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Per i pazienti con massa grassa elevata e apnee ostruttive nel sonno (Osa) è consigliato tirzepatide, per chi ha invece osteoartrite alle ginocchia semaglutide è più efficace per la riduzione del dolore. Nei pazienti con massa grassa minore sono state analizzate 4 patologie: prediabete e diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, scompenso cardiaco e disfunzioni metaboliche associate a steatosi epatica (Mash). Per gli obesi con prediabete e diabete la prima linea dovrebbe essere quella di tirzepatide e semaglutide, naltrexone- bupropione in seconda linea per chi ha profili glicemici non a norma. Per chi ha malattie cardiovascolari si raccomanda in prima linea semaglutide che ha dimostrato una significativa riduzione di altri eventi cardiovascolari nei pazienti che ne avevano già avuti.

Scompenso e non solo

Per i pazienti con scompenso, si precisa che servono altri dati ma ad oggi le evidenze depongono per tutti e due i farmaci come prima linea. Per chi ha obesità e Mash la raccomandazione è per tirzepatide ma gli autori ricordano che lo studio Essence, di fase 3, non incluso perché pubblicato dopo il 31 gennaio, dimostra miglioramenti significativi di semaglutide nella Mash e nella fibrosi epatica, come il rivale tirzepatide.

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Tutto questo in un mondo perfetto, in cui non ci sono problemi economici per i sistemi sanitari o costi eccessivi per i pazienti. “Ovviamente l’algoritmo tiene conto delle evidenze cliniche e scientifiche e per questo prevediamo una revisione annuale – premette Luca Busetto, vicepresidente Easo e direttore dell’Unità di Dietetica e Nutrizione clinica dell’università di Padova al congresso della Società italiana obesità in corso a Trieste – tanto che nei commenti al lavoro scriviamo che la sostenibilità economica dovrà essere affrontata nei singoli Paesi. Per quanto riguarda l’Italia speriamo che aver messo nero su bianco quale farmaco è quello giusto per ogni paziente possa aiutare a identificare le priorità, a trovare dei compromessi per la rimborsabilità almeno per alcuni gruppi di pazienti. Non potremo averla per tutti, ma almeno per chi corre più rischi. E’ sempre difficile dare numeri, ma direi che a fronte di 6 milioni di obesi la platea di persone alle quali rimborsare il farmaco si aggira tra i 100 e i 200mila pazienti. Tanti, ma non tantissimi. Spesa non impossibile da sostenere”.

Selezione dei pazienti e controlli

Identificare quindi i pazienti ai quali rimborsare i farmaci e controllare che siano prescritti secondo le regole, per evitare discrezionalità che allarghino le maglie del rimborso. “I controlli possono essere assicurati dalla prescrizione con piano terapeutico – continua Busetto – riservandola a specialisti e ricorrendo alla distribuzione per conto (i farmaci vengono acquistati dalle regioni ma dati al paziente dalle farmacie territoriali, nda). E per quanto riguarda i costi, si tratta di materia contrattuale tra le industrie del farmaco, Aifa e ministero della Salute e dell’Economia. Tenete conto che il Sistema sanitario per il diabete paga il tirzepatide in tutti i dosaggi tra 80 e 90 euro al mese, e semaglutide di 1 mg a 60 euro, quindi nessun rapporto con il prezzo sul mercato del farmaco. Sono già in corso interlocuzioni tra Aifa e industria, e la nuova legge italiana, le linee guida europee e quelle italiane impongono di affrontare l’obesità come malattia cronica. Cominciando dai pazienti con complicanze. Per tutti gli altri aspetteremo, a fine dicembre esce fuori brevetto il liraglutide e ci sono già un paio di aziende che hanno chiesto l’autorizzazione a mettere in commercio un generico. Vedremo”.