Dolore post-chirurgico, neuropatico da chemio, pelvico. Ma anche nausea e insonnia. Sono solo alcune delle condizioni di cui soffrono le pazienti con tumori del seno e ginecologici. Condizioni che però oggi possono essere gestite da chi si occupa della terapia del dolore in oncologia fin dai primi momenti. Da anni, infatti, si sta combattendo una battaglia concettuale per far sì che le cure palliative vengano integrate ai trattamenti per il cancro già nelle prime fasi. Per esempio attraverso l’uso della cannabis terapeutica. Ma esistono ancora preconcetti e diffidenze, anche per colpa di un “buco” nella letteratura medico-scientifica. Che però si sta cercando di colmare. Ne parliamo con Grazia Armento, oncologa, palliativista e ricercatrice presso il Centro di Cure Palliative e Terapia del Dolore dell’Istituto Europeo (Ieo) di Oncologia di Milano.

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Dottoressa Armento, esiste ancora il mito secondo cui le cure palliative sono riservate solo alle fasi terminali della malattia?

“Dopo anni stiamo finalmente superando un preconcetto radicato: le cure palliative non sono cure ‘di fine vita’. Fin dagli anni ’70, infatti, sono definite come cure orientate al sollievo dalla sofferenza. Se la sofferenza compare già al momento della diagnosi, perché limitarle alla fase terminale e non integrarle fin dall’inizio del percorso terapeutico? Naturalmente, con obiettivi e intensità differenti. Oggi sappiamo che l’integrazione precoce delle cure palliative non solo migliora la qualità di vita dei pazienti, ma può incidere positivamente anche sugli esiti di malattia, come dimostrano numerosi studi scientifici.

Parlando di dolore oncologico, cosa si intende per approccio multimodale?

“Questo è un altro concetto fondamentale che si sta finalmente diffondendo: si intende la combinazione di diverse strategie terapeutiche per agire su più meccanismi contemporaneamente. Questo consente di migliorare l’efficacia del trattamento e ridurre gli effetti collaterali, poiché permette di utilizzare dosaggi terapeutici piu bassi”.

In questo contesto, che ruolo riveste oggi la cannabis terapeutica?

“L’interesse verso la cannabis a uso medico, che rientra tra le opzioni oggi disponibili per il trattamento del dolore cronico, sta crescendo: in particolare per gli oli standardizzati estratti da infiorescenze di Cannabis sativa L. Questi preparati, in commercio dal 2023, contengono quantità controllate e costanti di THC e CBD, e garantiscono una composizione stabile e riproducibile”.

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Parlando di donne con tumori del seno e ginecologici, quali tipi di dolore si possono trattare in modo efficace con la cannabis medica?

“Le evidenze cliniche e la nostra esperienza mostrano un’efficacia significativa in diverse condizioni, come il dolore pelvico cronico di origine oncologica o la vulvodinia. L’effetto benefico non è dovuto solo ai due principali fitocannabinoidi, ma al cosiddetto ‘effetto entourage’: l’azione sinergica di tutti i composti dell’infiorescenza — terpeni, flavonoidi e altri fitocostituenti — che amplificano i benefici analgesici e ansiolitici. Molte pazienti riferiscono un miglioramento complessivo del benessere, anche quando il dolore non scompare del tutto. Questo accade perché la cannabis agisce anche sui meccanismi di stress, ansia e tensione emotiva spesso associati al dolore cronico. Inserita in un approccio multimodale, soprattutto in combinazione con gli oppioidi, la cannabis terapeutica può migliorare il controllo dei sintomi e, di conseguenza, la qualità di vita globale del paziente, aiutando a curare non solo il dolore, ma anche la sofferenza che lo accompagna”.

E per quanto riguarda il dolore neuropatico?

“Il dolore neuropatico è una forma complessa di dolore, spesso legata a un danno dei nervi periferici. Tra le cause più comuni c’è la neuropatia indotta da chemioterapia, soprattutto con farmaci a base di platino o taxani, che colpisce mani e piedi e provoca sensazioni di bruciore o scosse elettriche. In questi casi, oltre ai farmaci di prima linea come gabapentin o antidepressivi specifici, oggi si sta studiando con crescente interesse anche la cannabis terapeutica: gli oli standardizzati con THC e CBD sembrano modulare i meccanismi di infiammazione e ipereccitabilità neuronale, con benefici sul dolore e sulla qualità di vita. In generale, il trattamento più efficace è quello multimodale: combinare più strategie terapeutiche, farmacologiche e interventistiche, per agire su diversi meccanismi del dolore in modo sinergico”.

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Quali sono i vantaggi della terapia combinata di cannabis terapeutica e oppiacei?

“L’uso di cannabis terapeutica, quando prescritto e monitorato correttamente, presenta un rischio di dipendenza molto basso rispetto a quello associato agli oppioidi. Diversi studi mostrano che la combinazione di fitocannabinoidi con analgesici oppioidi, come il fentanyl, può avere un effetto sinergico: la cannabis potenzia l’azione analgesica, permettendo di ridurre i dosaggi degli oppioidi e, di conseguenza, gli effetti collaterali più comuni — come stipsi, nausea o perdita di appetito — legati alla diffusione dei recettori oppioidi nel tratto gastrointestinale. Inoltre, la cannabis sembra modulare positivamente l’asse intestino-cervello, influenzando il microbiota e migliorando la funzionalità intestinale. I suoi effetti immunomodulanti e antinfiammatori, mediati dal sistema endocannabinoide, contribuiscono ulteriormente al benessere globale del paziente”.

Un altro sintomo molto invalidante in oncologia è la nausea indotta dalla chemioterapia. La cannabis può aiutare?

“Sì, la cannabis medica può aiutare molto nel controllo della nausea e del vomito legati alla chemioterapia, sia nelle forme acute che in quelle più persistenti o anticipatorie, cioè quella che le pazienti sperimentano come risposta condizionata: il solo pensiero o ricordo del trattamento può attivare il sintomo, anche in assenza del farmaco. Agisce su diversi meccanismi coinvolti nella comparsa del sintomo, aiutando a regolare le risposte del corpo e a ridurre l’ansia e la tensione che spesso accompagnano i trattamenti oncologici.. Usata con il giusto dosaggio e in modo personalizzato, può diminuire il bisogno di altri farmaci e migliorare concretamente la qualità di vita dei pazienti”.

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E in caso di dolore acuto?

“La cannabis terapeutica può essere somministrata in diverse formulazioni, a seconda del tipo di dolore e della rapidità d’azione necessaria. Gli oli standardizzati, per esempio, garantiscono un effetto stabile e prolungato, mentre nei momenti di dolore acuto o nei picchi improvvisi possiamo usare forme a più rapido assorbimento. In alcuni casi, anche l’inalazione controllata dell’infiorescenza con dispositivi medici può offrire un sollievo più immediato, sempre sotto stretta supervisione specialistica”.

Cosa impedisce una diffusione più ampia della cannabis terapeutica?

“Attualmente esiste un vuoto nelle linee guida riguardo all’impiego della cannabis terapeutica nel trattamento del dolore, non solo in ambito oncologico ma anche in quello femminile. La letteratura scientifica è ancora limitata, principalmente per la mancanza di studi clinici di grandi dimensioni e ad alto livello di evidenza. Stiamo lavorando per colmare queste lacune attraverso nuovi protocolli di ricerca che valutino l’efficacia della cannabis non solo nelle patologie già previste dal decreto ministeriale del 2015, ma anche in nuove aree di interesse, come il dolore pelvico cronico generalizzato, i disturbi del movimento — in particolare i parkinsonismi — e i disturbi del sonno”.

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Infine, l’accesso alla terapia: i pazienti in Italia hanno diritto alla rimborsabilità completa?

“In teoria sì: dal decreto del 2015, la cannabis medica diventa rimborsabile per molte condizioni patologiche. Nella pratica, però, l’applicazione non è uniforme sul territorio, perché ogni Regione gestisce in autonomia le modalità di accesso e prescrizione. Questo genera disomogeneità che possono tradursi in un onere economico significativo per i pazienti, talvolta costretti a sostenere costi mensili elevati. Non si tratta di una mancanza normativa, ma piuttosto di un ritardo nell’attuazione omogenea delle regole già esistenti”.