La comunità degli embriologi clinici rappresentati dalla Sierr, la Società italiana di embriologia, riproduzione e ricerca, non ci sta. Troppo facile attribuire la responsabilità dell’errore dello scambio di provette avvenuto al San Raffaele alle due biologhe che stavano svolgendo la procedura. La sicurezza deve essere garantita da un sistema. Che non ha funzionato e ha permesso all’errore di arrivare fino alla paziente. “Quando si verifica un evento avverso di questa portata – premette Gemma Fabozzi, vicepresidente Sierr – non è sufficiente fermarsi all’ultimo gesto o all’ultima persona che non ha intercettato l’errore. È necessario analizzare l’intera catena degli eventi. È questo il principio alla base del Risk Management e della moderna cultura della sicurezza in sanità. In medicina e nella gestione del rischio è noto che gli eventi avversi più gravi possono derivare dall’interazione di più fattori e non necessariamente da un singolo errore isolato. O quando più criticità riescono, in successione, a superare le diverse barriere predisposte dal sistema per intercettarle. È la logica alla base del cosiddetto “modello del formaggio svizzero”: ogni barriera di sicurezza può presentare una vulnerabilità e un evento può arrivare fino al paziente quando più vulnerabilità si allineano lungo il percorso, consentendo all’errore di superare progressivamente i diversi livelli di controllo”.

Un evento tra i più gravi

“Per chi svolge questa professione, lo scambio di gameti o embrioni rappresenta uno degli eventi più gravi che possano verificarsi all’interno di un percorso di Pma – ammette Catello Scarica, presidente Sierr – ogni embriologo è pienamente consapevole della responsabilità che accompagna quotidianamente il proprio lavoro e dell’enorme valore biologico, umano ed emotivo del materiale che gli viene affidato. Proprio per questo, di fronte alle dichiarazioni e ai numerosi commenti che in questi giorni hanno ricondotto quanto accaduto essenzialmente a un errore commesso da due biologhe all’interno del laboratorio, come Società Scientifica di riferimento degli embriologi clinici riteniamo necessario fare chiarezza. Non spetta a Sierr stabilire la responsabilità, ma riteniamo importante ribadire un principio fondamentale: la sicurezza di un percorso di Pma non è, e non può essere, responsabilità esclusiva del laboratorio di embriologia né del singolo professionista”.

Pma e scambio di embrioni: con Witness l’errore è (quasi) impossibile

Ovviamente tutti i laboratori, e ancora di più quelli di Pma per la forte valenza etica del materiale che si maneggia, possono avere in sé delle criticità nei vari e innumerevoli passaggi delle procedure. E benché rari, la storia racconta di errori anche molto più gravi di quello occorso al San Raffaele, come quello che accadde ormai più di 10 anni fa al Pertini di Roma. E non a caso proprio sull’organizzazione delle procedure di laboratorio torna la Sierr. “Il laboratorio rappresenta certamente uno dei punti più delicati e cruciali del percorso – continua Scarica – ma la sicurezza nasce dalla corretta organizzazione e gestione dell’intero processo: dall’identificazione della coppia e della paziente alla tracciabilità dei gameti e degli embrioni, dalla comunicazione tra i diversi professionisti fino al momento del transfer. Ogni passaggio deve essere collegato al successivo attraverso procedure, controlli e sistemi di verifica che coinvolgono più figure professionali – medici, embriologi, infermieri, ostetriche e personale dedicato alla gestione del percorso – e che hanno proprio l’obiettivo di intercettare un’eventuale incongruenza prima che questa possa raggiungere il paziente”. Un percorso che può essere ottimizzato e messo in sicurezza da una procedura elettronica che si avvale del sistema Witness, già in uso da qualche decennio in alcune strutture italiane e che adesso la Sierr vorrebbe estendere gradualmente a tutti i centri di procreazione assistita. Una procedura che individua inequivocabilmente la paziente e il suo materiale biologico per tutta la procedura.

Un figlio grazie ai robot: nasce la medicina della riproduzione automatizzata

“Riteniamo riduttivo che la narrazione di questi giorni rischi di concentrare sulle due colleghe coinvolte la responsabilità di un evento che, per sua stessa natura, richiede invece un’analisi complessiva del sistema e di tutti i passaggi che hanno consentito all’errore di arrivare fino al paziente – continua il presidente Sierr – questo non significa in alcun modo minimizzare quanto accaduto, né escludere a priori eventuali responsabilità individuali. Ma, al contrario, affrontare l’evento secondo i principi della gestione del rischio clinico: ricostruire la sequenza degli eventi, individuare tutte le vulnerabilità che hanno consentito all’errore di propagarsi e rafforzare le barriere affinché il rischio che possa ripetersi sia ulteriormente ridotto”.

Procreazione assistita e freezing, obiettivo aumentare le nascite

L’attività di Pma in Italia riguarda ogni anno oltre 100.000 cicli, con migliaia di professionisti coinvolti nella gestione di percorsi estremamente complessi.In questo contesto, gli episodi di scambio di gameti o embrioni rappresentano eventi eccezionali e fortunatamente estremamente rari. “La loro rarità, tuttavia, non deve in alcun modo diminuire l’attenzione nei confronti del rischio. Al contrario, proprio perché le conseguenze di un errore di identificazione possono essere così profonde – continua Fabozzi – l’obiettivo deve essere quello di ridurre ulteriormente anche un rischio già estremamente basso. Ogni evento avverso deve diventare un’occasione per comprendere dove il sistema possa essere ulteriormente migliorato: quanto accaduto non può essere interpretato semplicemente come un problema di preparazione o formazione professionale delle colleghe coinvolte o, più in generale, degli embriologi clinici. Non si tratta, infatti, di una questione riconducibile alla formazione individuale né all’eventuale assenza di percorsi di specializzazione. La gestione del rischio in medicina della riproduzione non può essere affrontata come un tema del singolo professionista: essa appartiene ai sistemi organizzativi delle aziende sanitarie, ai processi strutturati e ai modelli di lavoro dei team. È nei contesti multidisciplinari, nelle procedure condivise che si costruisce la sicurezza, che deve coinvolgere embriologi, ginecologi, ostetriche, infermieri, responsabili dei Centri e strutture sanitarie, ciascuno per le proprie competenze e responsabilità, non nella sola responsabilità individuale”.