Per anni un tumore cerebrale è stato definito soprattutto da ciò che il patologo vedeva al microscopio. Oggi non basta più. Due gliomi che alla risonanza possono sembrare quasi identici possono avere una storia naturale, una prognosi e perfino possibilità terapeutiche molto diverse. È una delle trasformazioni al centro del congresso della European Association of Neuro-Oncology (EANO) che dal 24 al 27 settembre porterà a Roma i maggiori specialisti europei del settore.

Un appuntamento che arriva in un momento particolare per la neuro-oncologia: alla chirurgia, alla radioterapia e alla chemioterapia si stanno affiancando strumenti diagnostici sempre più sofisticati e, per alcuni sottotipi di tumore, terapie costruite sulle alterazioni molecolari che ne guidano la crescita. “Stiamo assistendo alla convergenza di progressi nella biologia molecolare, nella chirurgia, nella radioterapia e nella diagnostica per immagini”, spiega Giuseppe Minniti, professore associato di Radioterapia Oncologica presso Sapienza Università di Roma e presidente del Congresso. “Oggi possiamo comprendere meglio le caratteristiche genetiche dei tumori, identificarne i meccanismi di crescita e, in alcuni casi, utilizzare farmaci diretti contro specifiche alterazioni”.

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Non esiste “il” glioma

I gliomi sono tra i tumori cerebrali primitivi (cioè quelli che nascono direttamente nel cervello) più frequenti nell’adulto, ma sotto questo nome si raccolgono malattie molto diverse per aggressività, andamento e risposta alle terapie. La classificazione più recente tiene, infatti, conto non soltanto dell’aspetto delle cellule, ma anche delle loro caratteristiche molecolari. Tra le alterazioni più importanti ci sono le mutazioni dei geni IDH1 e IDH2 e la codelezione 1p/19q. “Non ci limitiamo più a osservare al microscopio le cellule tumorali, ma ne studiamo anche le caratteristiche genetiche e molecolari, ricostruendo una sorta di carta d’identità del tumore”, spiega Minniti. “Queste informazioni permettono, per esempio, di distinguere un astrocitoma da un oligodendroglioma e di riconoscere tumori che possono apparire simili ma hanno comportamenti biologici molto diversi”. Non è quindi un dettaglio diagnostico: conoscere il profilo molecolare può incidere sulla prognosi, sulla scelta della terapia e persino sul momento in cui iniziarla.

Tumori che colpiscono spesso persone giovani

Il tema è particolarmente importante nei gliomi di basso grado IDH-mutati, tumori a crescita lenta che compaiono tipicamente tra i 20 e i 40 anni e possono accompagnare una persona per molti anni. Nel 2024 in Italia sono state stimate oltre 6.100 nuove diagnosi di tumori cerebrali. I gliomi di basso grado rappresentano una quota relativamente piccola dei tumori cerebrali primitivi, ma pongono problemi molto particolari perché colpiscono persone spesso nel pieno della vita familiare, professionale e sociale.

L’esordio può essere improvviso. In alcuni casi il primo segnale è una crisi epilettica che porta una persona giovane, fino a quel momento apparentemente sana, in pronto soccorso. Possono comparire anche disturbi della memoria, dell’attenzione o del linguaggio. “Questi tumori crescono generalmente più lentamente, ma non sono benigni”, ricorda Minniti. “L’obiettivo non è soltanto prolungare la sopravvivenza, ma preservare nel tempo le capacità cognitive, l’autonomia e le relazioni sociali”.

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Operare il più possibile, ma senza danneggiare il cervello

Il primo trattamento resta generalmente la chirurgia. L’obiettivo è rimuovere quanto più tumore possibile senza compromettere funzioni neurologiche essenziali. Le tecniche moderne, dalla mappatura delle aree funzionali alla chirurgia a paziente sveglio, consentono di intervenire con crescente precisione anche quando il tumore si trova vicino a zone responsabili del linguaggio, del movimento o di altre funzioni fondamentali. “La chirurgia deve puntare alla massima asportazione possibile senza compromettere le funzioni cerebrali”, sottolinea Minniti. Ma dopo l’intervento non tutti i pazienti seguono lo stesso percorso. “In alcuni è possibile proseguire inizialmente con controlli periodici, mentre in altri è necessario intervenire con radioterapia, chemioterapia o nuovi farmaci”.

Il difficile periodo del “wait and watch”

Per molti pazienti giovani considerati a basso rischio, dopo la chirurgia la strategia tradizionale è stata per anni quella della sorveglianza attiva: risonanze periodiche, spesso ogni sei mesi, anche per un lungo periodo. Un’attesa che può durare anni e che non è necessariamente rassicurante. Si parla, infatti, di “scanxiety”, l’ansia legata a ogni nuovo controllo e alla possibilità che la risonanza mostri una progressione della malattia. È proprio in questa fase, tra chirurgia e necessità di radio o chemioterapia, che la medicina di precisione sta cominciando a modificare lo scenario.

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Quando una mutazione diventa un bersaglio

“Le caratteristiche biologiche del tumore non servono più soltanto a formulare una diagnosi, ma possono diventare il bersaglio di una terapia”, spiega Minniti. Per molti anni la scelta dopo l’intervento era sostanzialmente tra osservare l’evoluzione del tumore oppure iniziare radioterapia e chemioterapia. “Oggi, per alcuni pazienti selezionati, si aggiunge la possibilità di utilizzare farmaci diretti contro specifiche alterazioni genetiche che favoriscono la crescita del tumore”. Uno degli esempi più recenti riguarda le mutazioni di IDH, presenti in una quota importante dei gliomi di basso grado. Queste alterazioni intervengono molto precocemente nello sviluppo del tumore e possono oggi diventare un bersaglio terapeutico.

Una nuova terapia in arrivo anche in Italia

Ora sta per arrivare anche in Italia un farmaco che apre questa nuova fase. “Si tratta di vorasidenib, una terapia orale che blocca gli enzimi IDH1 e IDH2 mutati ed è destinata a pazienti selezionati con astrocitoma o oligodendroglioma di grado 2 già sottoposti a chirurgia ma che non necessitano ancora immediatamente di radioterapia o chemioterapia”, spiega Minniti. La sua efficacia è stata valutata nello studio internazionale Indigo, condotto su oltre 300 pazienti. Il trattamento ha ridotto del 65% il rischio di progressione o morte rispetto alla sola osservazione e ha ritardato la necessità di ulteriori trattamenti antitumorali. “Concretamente, ciò che cambia è la possibilità di utilizzare questo farmaco per trattare la malattia residua dopo l’intervento, rallentandone significativamente la progressione e ritardando la necessità di successivi trattamenti antitumorali”, spiega Minniti.

Ritardare le terapie più pesanti può essere un vantaggio importante

Nei gliomi di basso grado il tempo ha un significato particolare. I pazienti possono convivere con la malattia molto a lungo e gli effetti di radio e chemioterapia devono quindi essere valutati anche in una prospettiva di anni. Per questo poter controllare più precocemente il tumore con una terapia mirata può consentire, in pazienti selezionati, di posticipare altri trattamenti fino a quando non siano realmente necessari. “Il vero cambio di paradigma consiste nel costruire, per ogni paziente, una sequenza terapeutica sempre più personalizzata”, osserva Minniti, “scegliendo non soltanto quale trattamento utilizzare, ma anche il momento più appropriato per iniziarlo”.

Non solo farmaci: imaging, chirurgia e intelligenza artificiale

La medicina di precisione, però, è soltanto una delle trasformazioni che saranno al centro del congresso. La risonanza magnetica e la PET stanno diventando più accurate, mentre algoritmi di intelligenza artificiale potrebbero aiutare a interpretare le immagini e a seguire nel tempo l’evoluzione della malattia. “È l’integrazione di questi progressi a permetterci di costruire percorsi di cura sempre più personalizzati per ciascun paziente”, conclude Minniti. Ed è forse questa la vera novità che emerge alla vigilia del Congresso: nei tumori cerebrali non si sta cercando soltanto una terapia nuova, ma un modo sempre più preciso di capire quale tumore ha davanti il medico, quale rischio corre quella persona e quando è davvero il momento di intervenire.