La coronaria si chiude all’improvviso. E una zona del cuore si trova di colpo senza sangue e ossigeno. Siamo di fronte ad un’urgenza, che va trattata prima possibile. Ed è quanto avviene in caso di infarto STEMI (la sigla si basa sul particolare tracciato elettrocardiografico e sta per infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST). In questa situazione, esiste quindi un’ostruzione principale dell’arteria coronaria che necessita di trattamento urgente. Quasi sempre, quindi occorre puntare sull’angioplastica, con il palloncino che allarga il vaso e lo riapre al flusso del sangue. Poi si posiziona una reticella che lo mantiene dilatato, ovvero lo stent. Il problema è che a volte non c’è solo l’arteria “incriminata” ad essere chiusa, ma anche altri vasi presentano ostruzioni che vengono scoperte nel corso dell’angiografia, con il mezzo di contrasto che rende visibili ai raggi X le arterie coronarie.

Ma questi vasi hanno sempre bisogno di essere dilatati e conseguentemente di essere mantenuti pervi con uno stent? Non sempre. E per capire quando c’è davvero bisogno della reticella che mantiene allargata l’arteria occorre un test, ovvero l’angiografia funzionale. A dirlo è lo studio AIR-STEMI, coordinato dalla Regione Emilia-Romagna con capofila l’Ospedale di Ferrara, che ha coinvolto 1.823 pazienti colpiti da infarto STEMI in 21 centri tra Italia e Pakistan.

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Domande cui rispondere

La ricerca è stata presentata al congresso della Società Europea di Cardiologia ESC 2026 di Monaco di Baviera ed è apparsa sul New England Journal of Medicine. E indica come occorra andare oltre le linee guida internazionali che segnalano come trattare anche queste stenosi aggiuntive migliori la prognosi. O meglio. Questo vale quando sono clinicamente rilevanti, rispetto a intervenire solo sull’arteria che ha causato l’infarto. Ma è proprio per questo che occorre rispondere a due domande. Come stabilire quali restringimenti vadano davvero trattati con un nuovo stent? E quali invece possano essere gestiti con la sola terapia farmacologica, senza altre procedure? La classica coronarografia mostra quanto un’arteria appaia ristretta nell’immagine radiografica, ma non dice se quel restringimento blocchi realmente il sangue diretto al cuore. Ed è qui che può nascere il rischio di trattare più del necessario.

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Il valore dell’angiografia coronarica funzionale

Lo studio AIR-STEMI ha confrontato l’angiografia convenzionale con l’angiografia coronarica funzionale per selezionare le ostruzioni non responsabili dell’infarto che necessitano di trattamento. Risultato: gli eventi cardiovascolari maggiori sono stati ridotti del 38% e le complicanze del 37% con l’utilizzo dell’angiografia coronarica funzionale. Quindi consente di andare avanti, rispetto agli approcci attuali, come segnala in una nota dell’ESC Simone Biscaglia dell’Ospedale di Ferrara, sottolinea i limiti degli approcci attuali: “l’angiografia coronarica tradizionale fornisce un’immagine bidimensionale dei vasi ristretti, che è soggettiva poiché interpretata dall’occhio umano. Misurare l’importanza funzionale di ulteriori occlusioni durante la procedura responsabile può essere difficile”.

Il test utilizza le immagini angiografiche già acquisite durante la procedura sulla lesione responsabile dell’infarto per ricostruire l’arteria coronarica in tre dimensioni e per stimare il flusso sanguigno, aiutando i medici a identificare quali lesioni non responsabili necessitano effettivamente di trattamento.

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Cosa dice lo studio

La ricerca ha incluso 1.823 pazienti (età mediana di 66 anni, di cui il 24% donne) con STEMI e malattia multivasale sottoposti con successo ad angioplastica per la lesione responsabile. Nel gruppo sottoposto ad angiografia coronarica funzionale, il 52% dei vasi non responsabili dell’infarto è stato sottoposto ad angioplastica rispetto al 95% dei vasi non responsabili dell’infarto nel gruppo guidato dall’angiografia. Ciò si è tradotto in un minor numero di procedure, un minor numero di vasi trattati, segmenti trattati più brevi e un minore utilizzo di mezzi di contrasto con la strategia guidata dalla fisiologia. Nei controlli dopo quasi un anno e mezzo in media, la mortalità per tutte le cause, infarto miocardico, accidente cerebrovascolare, o rivascolarizzazione coronarica è risultato significativamente ridotto nel gruppo sottoposto ad angiografia coronarica funzionale rispetto al gruppo guidato dall’angiografia. Non solo. Sia l’infarto miocardico correlato alla procedura che quello spontaneo, così come la rivascolarizzazione, sono risultati significativamente ridotti con l’angiografia coronarica funzionale. Il tutto, con una maggior sicurezza, visto che il danno renale acuto associato al mezzo di contrasto o sanguinamento maggiore, si è verificato con minore frequenza nel gruppo sottoposto ad angiografia coronarica funzionale rispetto al gruppo guidato dall’angiografia.

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Cosa può cambiare

“L’angiografia coronarica funzionale ci ha permesso di selezionare e trattare solo le lesioni non responsabili dell’evento ischemico ma clinicamente rilevanti, riducendo le procedure non necessarie e il rischio di complicanze – è il commento di Biscaglia nella nota del’ESC -. Andando oltre la sola valutazione visiva, questo approccio avvicina la rivascolarizzazione completa alla medicina di precisione: trattando le lesioni che contano, evitando al contempo interventi di angioplastica coronarica non necessari su lesioni che non sembrano limitare il flusso sanguigno. Questi risultati supportano l’angiografia coronarica funzionale come nuova strategia per rendere la rivascolarizzazione completa più selettiva, sicura e personalizzata in questa popolazione ad alto rischio”. “Lo studio AIR-STEMI offre un dato davvero nuovo e rilevante: nei pazienti con infarto miocardico acuto e malattia coronarica multivasale, guidare la rivascolarizzazione mediante angioplastica con impianto di stent completa con una valutazione funzionale migliora gli esiti dei pazienti – è il parere di Francesco Versaci, Direttore della Cardiologia presso l’Ospedale Santa Maria Goretti di Latina. Di fatto questo dipende dal trattare meno spesso le lesioni accessorie (spesso questi pazienti hanno altre lesioni oltre a quella che causa l’infarto) e utilizzando meno mezzo di contrasto. Il messaggio quindi non è semplicemente “fare meno angioplastiche”, ma selezionare meglio quali lesioni trattare”.

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